“1·3”一般高墜事故調查報告 2024年1月3日14時(shí)38分，四川XX電梯有限公司在四川省綿陽(yáng)市梓潼縣文昌鎮XX小區（已入住小區）更新改造施工拆除電梯過(guò)程中，2名施工人員隨電梯轎廂墜落至電梯井底部，造成鄧XX（男，50歲）經(jīng)現場(chǎng)搶救無(wú)效死亡、周XX（男，61歲）送往醫院醫治無(wú)效死亡，直接經(jīng)濟損失約200萬(wàn)元。 根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）相關(guān)規定，經(jīng)梓潼縣人民政府同意，成立了由縣應急管理局、縣公安局、縣住建局、縣市場(chǎng)監管局、縣總工會(huì )和文昌鎮人民政府負責同志及有關(guān)人員參加的XX小區“1·3”一般高墜事故調查組，并邀請縣紀委監委、縣檢察院參加。 事故調查組按照“四不放過(guò)”“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，經(jīng)過(guò)現場(chǎng)勘驗、查閱資料、調查取證等，查明了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故暴露出的問(wèn)題提出了防范和整改措施�，F將事故調查情況報告如下： 一、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應急處置情況 （一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò) 事故發(fā)生前，施工班組長(cháng)鄧XX、施工人員周XX2人已將1單元2號電梯的28塊對重塊、主鋼絲繩、限速器鋼絲繩、轎廂側的緩沖器全部拆除，并使用一臺未固定的卷?yè)P機（無(wú)銘牌）通過(guò)機房主梁起吊轎廂，且利用該轎廂頂部作為作業(yè)平臺在未按照使用規則佩戴安全繩等勞動(dòng)防護用品的情況下進(jìn)行拆除施工。鄧XX、周XX站在轎廂頂部遙控操作卷?yè)P機起吊轎廂從上至下對電梯導軌、導軌支架等井道內構件實(shí)施拆除，拆除后的構件從轎廂頂部開(kāi)口處裝入轎廂內側。14時(shí)38分左右，當2人將轎廂�？吭�14樓裝入剛拆下的導軌時(shí)，由于轎廂內側集中了8根導軌，導致轎廂的重心不穩且總重過(guò)重（轎廂重約1140KG，加上導軌和2名成人以及各種拆卸工具的總重約2300KG），引起轎廂晃動(dòng)，牽引未固定的卷?yè)P機移位，導致卷?yè)P機變速箱發(fā)生破裂失效，造成2人隨電梯轎廂一起墜落至電梯井底部，鄧XX（男，50歲）經(jīng)現場(chǎng)搶救無(wú)效死亡、周XX（男，61歲）送往醫院醫治無(wú)效死亡。 （二）事故應急救援情況 事故發(fā)生后，位于XX小區1期1單元地下室的施工人員安XX立即趕到地下室電梯門(mén)口，看見(jiàn)鄧XX趴在電梯門(mén)口，周XX坐在電梯轎廂頂部，隨即撥打了110、120。120到達現場(chǎng)后，醫護人員立即對鄧XX進(jìn)行搶救，經(jīng)搶救無(wú)效死亡；由于周XX被困在轎廂頂部，120無(wú)法施救，隨即撥打119請求救援，待消防人員將周XX救出，醫護人員對其進(jìn)行現場(chǎng)救治后立即送往醫院搶救，經(jīng)搶救無(wú)效于1月4日15:50左右死亡。 （三）應急處置評估情況 事故發(fā)生后，現場(chǎng)施工人員反應迅速，及時(shí)采取相應應急處置措施，120、119、110到場(chǎng)及時(shí)，縣應急局、縣公安局、縣住建局、縣市場(chǎng)監管局、文昌鎮接報后，均派員第一時(shí)間趕赴事故現場(chǎng)，開(kāi)展事故應急處置工作。事故信息報送渠道暢通，信息流轉及時(shí)，應急響應迅速，現場(chǎng)處置措施得當，善后工作開(kāi)展有序，在事故應急處置中未發(fā)生次生事故，救援指揮工作人員無(wú)失職、瀆職情形。經(jīng)評估，此次事故應急處置得當，應急措施到位，應急響應及時(shí)高效。 二、基本情況 （一）事故發(fā)生小區及更換電梯基本情況 1.事故發(fā)生小區基本情況 XX小區共2期，1期于2010年交房，22層，含2個(gè)單元，4部電梯，共240戶(hù)；2期于2014年交房，22層，含5個(gè)單元（3個(gè)住宿單元、1個(gè)商業(yè)已移交物業(yè)，2棟酒店設計未售出，開(kāi)發(fā)商還未移交物業(yè)），共290戶(hù)，7部電梯。 2.更換電梯基本情況 事故電梯為1期1單元2號電梯，電梯故障頻繁，電梯處于停止運行狀態(tài)，維保公司到場(chǎng)維修報價(jià)1萬(wàn)多，由于1期剩余的專(zhuān)項維修資金不足以更換新電梯，加之電梯使用年限過(guò)久，2023年12月24日，1期1單元召開(kāi)業(yè)主大會(huì )，由業(yè)主自籌費用更換新電梯，5名業(yè)主擔任電梯更換籌備組成員。2023年12月25日，電梯更換籌備組成員與四川XX電梯有限公司簽訂電梯設備銷(xiāo)售與安裝合同，由四川XX電梯有限公司負責梓潼XX小區1期1單元舊電梯拆除和新電梯安裝。 （二）事故相關(guān)單位及承包施工班組基本情況 1.事故責任單位基本情況 四川XX電梯有限公司 類(lèi)型：有限責任公司（自然人獨資） 注冊資本：伍佰萬(wàn)元整 法定代表人：李X 成立日期：2018年07月25日 營(yíng)業(yè)期限：2018年07月25日至長(cháng)期 經(jīng)營(yíng)范圍：許可項目：特種設備安裝改造修理，電氣安裝服務(wù)。（依法須經(jīng)批準的項目，相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，具體經(jīng)營(yíng)項目以相關(guān)部門(mén)批準文件或許可證件為準）一般項目：普通機械設備安裝服務(wù)；特種設備銷(xiāo)售；機械設備銷(xiāo)售；金屬絲繩及其制品銷(xiāo)售；電氣信號設備裝置銷(xiāo)售；五金產(chǎn)品批發(fā)；電子元器件與機電組件設備銷(xiāo)售；電力電子元器件銷(xiāo)售；機械電氣設備銷(xiāo)售；電子專(zhuān)用設備銷(xiāo)售；電子產(chǎn)品銷(xiāo)售；工業(yè)自動(dòng)控制系統裝置銷(xiāo)售；機械設備租賃，信息技術(shù)咨詢(xún)服務(wù)。（除依法須經(jīng)批準的項目外，憑營(yíng)業(yè)執照依法自主開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)） 住所：四川省綿陽(yáng)市XX中心1棟1單元8層1號 統一社會(huì )信用代碼：91510703MA69XXXXXX 2.其他單位基本情況 四川XX物業(yè)服務(wù)有限公司，XX小區物業(yè)服務(wù)公司。 類(lèi)型：有限責任公司（自然人投資或控股） 注冊資本：伍拾萬(wàn)元整 法定代表人：張X 成立日期：2003年6月2日 營(yíng)業(yè)日期：2003年6月2日至長(cháng)期 經(jīng)營(yíng)范圍：物業(yè)管理服務(wù)。家政服務(wù)，園林綠化服務(wù)。（依法需經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)） 住所：四川省綿陽(yáng)市游仙區游仙街道仙桃街37號 統一社會(huì )信用代碼：9151070374962XXXXX 3.承包施工班組基本情況 鄧XX，男，漢族，身份證號碼：5129221973062XXXXX，戶(hù)籍地：廣元市利州區萬(wàn)緣街道綠化村，雇請周XX、安XX、李XX、安XX4人從事XX小區1期2單元電梯安裝和1期1單元電梯拆除安裝工作。 （三）現場(chǎng)勘驗情況 接事故報告后，縣公安局、縣市場(chǎng)監管局等部門(mén)有關(guān)人員對事故現場(chǎng)進(jìn)行了勘驗，并對相關(guān)人員進(jìn)行了詢(xún)問(wèn)，排除了該起事故為刑事案件的可能。XX小區1期1單元電梯拆除施工，經(jīng)現場(chǎng)勘驗：一是施工人員在事故發(fā)生前就拆除了限速器鋼絲繩。由于鋼絲繩已拆除，無(wú)法與安全鉗形成聯(lián)動(dòng)。二是施工人員在事故發(fā)生前就拆除了全部28塊對重裝置。三是施工人員在事故發(fā)生前就拆除了底坑中的緩沖器，導致緩沖保護失效。四是轎廂載有8根轎廂導軌且墜落墩底，轎廂在墜落下撞擊已發(fā)生嚴重變形，轎頂有大量鋼絲繩。五是放在樓頂機房?jì)鹊木頁(yè)P機未采取固定措施，有一定位移。卷?yè)P機變速箱已損壞破裂，碎片分散于機房，在轎廂的墜落下卷?yè)P機卷筒無(wú)剩余鋼絲繩，末端鋼絲繩出現斷絲斷股。六是施工人員施工時(shí)沒(méi)有采取有效的安全防護措施。 （四）人員傷亡及直接經(jīng)濟損失情況 1.事故造成的人員傷亡情況 （1）鄧XX，死亡，男，漢族，50歲，身份證號碼：5129221973062XXXXX，戶(hù)籍地：廣元市利州區萬(wàn)緣街道綠化村，施工班組負責人。 （2）周XX，死亡，男，漢族，61歲，身份證號碼：5108021962093XXXXX，戶(hù)籍地：廣元市利州區盤(pán)龍鎮石磨村社區8組47號，施工人員。 2.事故造成的直接經(jīng)濟損失 事故造成直接經(jīng)濟損失約200萬(wàn)元，其中對死者家屬直接賠付190萬(wàn)元，死者周XX醫療費用約4萬(wàn)元，其他費用約6萬(wàn)元。 （五）善后處理情況 事故共造成2人死亡，死者遺體均已火化。四川XX電梯有限公司與死者鄧XX家屬于2024年1月4日達成賠償協(xié)議，賠償金額96萬(wàn)；與死者周XX家屬于2024年1月9日達成賠償協(xié)議，賠償金額94萬(wàn)。事故善后工作已處理完畢，無(wú)社會(huì )輿情。 三、事故原因及事故性質(zhì)認定 （一）事故原因 1.直接原因 事故調查組邀請市特檢所經(jīng)過(guò)對現場(chǎng)的勘驗，經(jīng)查看事發(fā)現場(chǎng)、查閱相關(guān)企業(yè)資料、結合相關(guān)人員的詢(xún)問(wèn)筆錄等工作，對本次事故發(fā)生的直接原因分析如下： 在電梯拆除施工過(guò)程中，施工人員鄧XX、周XX2人安全意識淡薄，未按照使用規則佩戴安全繩等勞動(dòng)防護用品；違規作業(yè)提前拆除限速器鋼絲繩和緩沖器，導致限速器-安全鉗系統聯(lián)動(dòng)保護功能以及緩沖保護失效；將8根轎廂導軌堆放于電梯轎廂內、轎頂有大量鋼絲繩，造成轎廂總重過(guò)重引起卷?yè)P機失效，導致施工人員鄧XX、周XX2人隨轎廂墜落至電梯井底部。 2.間接原因 電梯安裝公司未按規定配備專(zhuān)職或兼職的安全生產(chǎn)管理人員；將XX小區1期2單元電梯安裝、1期1單元電梯拆除安裝項目發(fā)包給鄧XX個(gè)人；進(jìn)行危險作業(yè)時(shí)現場(chǎng)安全監管缺失，未及時(shí)發(fā)現并制止違章作業(yè)行為；未監督、教育電梯拆除作業(yè)人員鄧XX、周XX2人按照使用規則佩戴、使用安全繩等勞動(dòng)防護用品；未采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現并消除非電梯專(zhuān)業(yè)拆除人員作業(yè)等事故隱患；電梯安裝公司主要負責人未有效履行安全生產(chǎn)職責，未將安全生產(chǎn)責任制有效落實(shí)到鄧XX班組，導致鄧XX班組未對從業(yè)人員有效地開(kāi)展安全教育培訓，未能保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識；未督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，對非電梯專(zhuān)業(yè)拆除人員存在重大作業(yè)風(fēng)險的電梯拆除作業(yè)失察；生產(chǎn)作業(yè)過(guò)程中對登高等環(huán)節風(fēng)險管控不到位，危險作業(yè)現場(chǎng)安全監管不到位，導致事故發(fā)生，是事故發(fā)生的間接原因。 （二）事故性質(zhì)和類(lèi)別認定 經(jīng)調查認定，該起事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故，事故類(lèi)別為高墜。 四、調查發(fā)現的主要問(wèn)題 （一）事故發(fā)生單位及相關(guān)單位 1.四川XX電梯有限公司，未按規定配備專(zhuān)職或兼職的安全生產(chǎn)管理人員；將XX小區1期2單元電梯安裝、1期1單元電梯拆除安裝項目發(fā)包給鄧XX個(gè)人；進(jìn)行危險作業(yè)時(shí)現場(chǎng)安全監管缺失，未及時(shí)發(fā)現并制止違章作業(yè)行為；未監督、教育電梯拆除作業(yè)人員鄧XX、周XX2人按照使用規則佩戴、使用安全繩等勞動(dòng)防護用品；未采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現并消除非電梯專(zhuān)業(yè)拆除人員作業(yè)等事故隱患。 2.鄧XX班組，在電梯拆除施工過(guò)程中，施工人員鄧XX、周XX2人安全意識淡薄，未按照使用規則佩戴安全繩等勞動(dòng)防護用品；違規作業(yè)提前拆除限速器鋼絲繩和緩沖器，導致限速器-安全鉗系統聯(lián)動(dòng)保護功能以及緩沖保護失效；將8根轎廂導軌堆放于電梯轎廂內、轎頂有大量鋼絲繩，造成轎廂總重過(guò)重引起卷?yè)P機失效。 3.四川XX物業(yè)服務(wù)有限公司，作為XX小區物業(yè)服務(wù)公司，開(kāi)展小區日常安全巡查不到位，未及時(shí)發(fā)現小區電梯施工安全隱患，未督促做好施工現場(chǎng)的安全管理。 （二）有關(guān)監管部門(mén) 1.縣市場(chǎng)監管局，落實(shí)“三管三必須”和誰(shuí)主管誰(shuí)負責的要求不到位，未認真履行特種設備領(lǐng)域安全監管職責，開(kāi)展安全生產(chǎn)百日攻堅行動(dòng)不力，落實(shí)不嚴不細，雖有安排部署，但未督促、檢查各市場(chǎng)監管所安全生產(chǎn)百日攻堅行動(dòng)工作落實(shí)情況，未按時(shí)收集匯總各市場(chǎng)監管所安全生產(chǎn)百日攻堅行動(dòng)工作開(kāi)展情況，對文昌市場(chǎng)監管所管理存在寬松，未指導督促文昌市場(chǎng)監管所開(kāi)展特種設備領(lǐng)域有效的安全檢查。 2.縣住建局，落實(shí)“三管三必須”要求不到位，開(kāi)展安全生產(chǎn)百日攻堅行動(dòng)不力，對物業(yè)的監管不力，指導督促四川XX物業(yè)服務(wù)有限公司開(kāi)展安全監管工作不力，未使其發(fā)現XX小區電梯施工現場(chǎng)存在的安全隱患，未督促做好施工現場(chǎng)的安全管理。 （三）地方黨委政府 文昌鎮，對轄區內紫陽(yáng)社區特種設備領(lǐng)域安全檢查工作日常指導和督促不到位。沒(méi)有認真研判風(fēng)險，安全生產(chǎn)檢查流于形式，對XX小區電梯施工隱患、日常排查整治檢查不到位，在多次檢查過(guò)程中，未組織對XX小區開(kāi)展特種設備領(lǐng)域安全檢查，隱患督查檢查不到位，未及時(shí)發(fā)現XX電梯施工現場(chǎng)作業(yè)人員未按照使用規則佩戴、使用安全繩等安全隱患，未督促做好施工現場(chǎng)的安全管理。 五、事故責任認定及處理建議 （一）建議免于追究刑事責任人員 在電梯拆除施工過(guò)程中，施工人員鄧XX、周XX2人安全意識淡薄，未按照使用規則佩戴安全繩等勞動(dòng)防護用品；違規作業(yè)提前拆除限速器鋼絲繩和緩沖器，導致限速器-安全鉗系統聯(lián)動(dòng)保護功能以及緩沖保護失效；將8根轎廂導軌堆放于電梯轎廂內、轎頂有大量鋼絲繩，造成轎廂總重過(guò)重引起卷?yè)P機失效，對事故的發(fā)生負重大責任，涉嫌重大責任事故罪，鑒于鄧XX、周XX在事故中死亡，建議免予追究其刑事責任。 （二）黨紀政務(wù)處理建議 1.縣有關(guān)責任單位 （1）文昌鎮，對轄區內紫陽(yáng)社區特種設備領(lǐng)域安全檢查工作日常指導和督促不到位。沒(méi)有認真研判風(fēng)險，安全生產(chǎn)檢查流于形式，對XX小區電梯施工隱患、日常排查整治檢查不到位，在多次檢查過(guò)程中，未組織對XX小區開(kāi)展特種設備領(lǐng)域安全檢查，隱患督查檢查不到位，未及時(shí)發(fā)現XX小區電梯施工現場(chǎng)作業(yè)人員未按照使用規則佩戴、使用安全繩等安全隱患，未督促做好施工現場(chǎng)的安全管理，建議向縣委縣政府作深刻書(shū)面檢查，縣安委會(huì )對其主要領(lǐng)導及分管領(lǐng)導進(jìn)行約談。 （2）縣市場(chǎng)監管局，落實(shí)“三管三必須”和誰(shuí)主管誰(shuí)負責的要求不到位，未認真履行特種設備領(lǐng)域安全監管職責，