“1·3”一般高墜事故調查報告 2024年1月3日14時38分，四川XX電梯有限公司在四川省綿陽市梓潼縣文昌鎮XX小區（已入住小區）更新改造施工拆除電梯過程中，2名施工人員隨電梯轎廂墜落至電梯井底部，造成鄧XX（男，50歲）經現場搶救無效死亡、周XX（男，61歲）送往醫院醫治無效死亡，直接經濟損失約200萬元。 根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）相關規定，經梓潼縣人民政府同意，成立了由縣應急管理局、縣公安局、縣住建局、縣市場監管局、縣總工會和文昌鎮人民政府負責同志及有關人員參加的XX小區“1·3”一般高墜事故調查組，并邀請縣紀委監委、縣檢察院參加。 事故調查組按照“四不放過”“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，經過現場勘驗、查閱資料、調查取證等，查明了事故發生經過、原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故暴露出的問題提出了防范和整改措施�，F將事故調查情況報告如下： 一、事故發生經過及應急處置情況 （一）事故發生經過 事故發生前，施工班組長鄧XX、施工人員周XX2人已將1單元2號電梯的28塊對重塊、主鋼絲繩、限速器鋼絲繩、轎廂側的緩沖器全部拆除，并使用一臺未固定的卷揚機（無銘牌）通過機房主梁起吊轎廂，且利用該轎廂頂部作為作業平臺在未按照使用規則佩戴安全繩等勞動防護用品的情況下進行拆除施工。鄧XX、周XX站在轎廂頂部遙控操作卷揚機起吊轎廂從上至下對電梯導軌、導軌支架等井道內構件實施拆除，拆除后的構件從轎廂頂部開口處裝入轎廂內側。14時38分左右，當2人將轎廂�？吭�14樓裝入剛拆下的導軌時，由于轎廂內側集中了8根導軌，導致轎廂的重心不穩且總重過重（轎廂重約1140KG，加上導軌和2名成人以及各種拆卸工具的總重約2300KG），引起轎廂晃動，牽引未固定的卷揚機移位，導致卷揚機變速箱發生破裂失效，造成2人隨電梯轎廂一起墜落至電梯井底部，鄧XX（男，50歲）經現場搶救無效死亡、周XX（男，61歲）送往醫院醫治無效死亡。 （二）事故應急救援情況 事故發生后，位于XX小區1期1單元地下室的施工人員安XX立即趕到地下室電梯門口，看見鄧XX趴在電梯門口，周XX坐在電梯轎廂頂部，隨即撥打了110、120。120到達現場后，醫護人員立即對鄧XX進行搶救，經搶救無效死亡；由于周XX被困在轎廂頂部，120無法施救，隨即撥打119請求救援，待消防人員將周XX救出，醫護人員對其進行現場救治后立即送往醫院搶救，經搶救無效于1月4日15:50左右死亡。 （三）應急處置評估情況 事故發生后，現場施工人員反應迅速，及時采取相應應急處置措施，120、119、110到場及時，縣應急局、縣公安局、縣住建局、縣市場監管局、文昌鎮接報后，均派員第一時間趕赴事故現場，開展事故應急處置工作。事故信息報送渠道暢通，信息流轉及時，應急響應迅速，現場處置措施得當，善后工作開展有序，在事故應急處置中未發生次生事故，救援指揮工作人員無失職、瀆職情形。經評估，此次事故應急處置得當，應急措施到位，應急響應及時高效。 二、基本情況 （一）事故發生小區及更換電梯基本情況 1.事故發生小區基本情況 XX小區共2期，1期于2010年交房，22層，含2個單元，4部電梯，共240戶；2期于2014年交房，22層，含5個單元（3個住宿單元、1個商業已移交物業，2棟酒店設計未售出，開發商還未移交物業），共290戶，7部電梯。 2.更換電梯基本情況 事故電梯為1期1單元2號電梯，電梯故障頻繁，電梯處于停止運行狀態，維保公司到場維修報價1萬多，由于1期剩余的專項維修資金不足以更換新電梯，加之電梯使用年限過久，2023年12月24日，1期1單元召開業主大會，由業主自籌費用更換新電梯，5名業主擔任電梯更換籌備組成員。2023年12月25日，電梯更換籌備組成員與四川XX電梯有限公司簽訂電梯設備銷售與安裝合同，由四川XX電梯有限公司負責梓潼XX小區1期1單元舊電梯拆除和新電梯安裝。 （二）事故相關單位及承包施工班組基本情況 1.事故責任單位基本情況 四川XX電梯有限公司 類型：有限責任公司（自然人獨資） 注冊資本：伍佰萬元整 法定代表人：李X 成立日期：2018年07月25日 營業期限：2018年07月25日至長期 經營范圍：許可項目：特種設備安裝改造修理，電氣安裝服務。（依法須經批準的項目，相關部門批準后方可開展經營活動，具體經營項目以相關部門批準文件或許可證件為準）一般項目：普通機械設備安裝服務；特種設備銷售；機械設備銷售；金屬絲繩及其制品銷售；電氣信號設備裝置銷售；五金產品批發；電子元器件與機電組件設備銷售；電力電子元器件銷售；機械電氣設備銷售；電子專用設備銷售；電子產品銷售；工業自動控制系統裝置銷售；機械設備租賃，信息技術咨詢服務。（除依法須經批準的項目外，憑營業執照依法自主開展經營活動） 住所：四川省綿陽市XX中心1棟1單元8層1號 統一社會信用代碼：91510703MA69XXXXXX 2.其他單位基本情況 四川XX物業服務有限公司，XX小區物業服務公司。 類型：有限責任公司（自然人投資或控股） 注冊資本：伍拾萬元整 法定代表人：張X 成立日期：2003年6月2日 營業日期：2003年6月2日至長期 經營范圍：物業管理服務。家政服務，園林綠化服務。（依法需經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動） 住所：四川省綿陽市游仙區游仙街道仙桃街37號 統一社會信用代碼：9151070374962XXXXX 3.承包施工班組基本情況 鄧XX，男，漢族，身份證號碼：5129221973062XXXXX，戶籍地：廣元市利州區萬緣街道綠化村，雇請周XX、安XX、李XX、安XX4人從事XX小區1期2單元電梯安裝和1期1單元電梯拆除安裝工作。 （三）現場勘驗情況 接事故報告后，縣公安局、縣市場監管局等部門有關人員對事故現場進行了勘驗，并對相關人員進行了詢問，排除了該起事故為刑事案件的可能。XX小區1期1單元電梯拆除施工，經現場勘驗：一是施工人員在事故發生前就拆除了限速器鋼絲繩。由于鋼絲繩已拆除，無法與安全鉗形成聯動。二是施工人員在事故發生前就拆除了全部28塊對重裝置。三是施工人員在事故發生前就拆除了底坑中的緩沖器，導致緩沖保護失效。四是轎廂載有8根轎廂導軌且墜落墩底，轎廂在墜落下撞擊已發生嚴重變形，轎頂有大量鋼絲繩。五是放在樓頂機房內的卷揚機未采取固定措施，有一定位移。卷揚機變速箱已損壞破裂，碎片分散于機房，在轎廂的墜落下卷揚機卷筒無剩余鋼絲繩，末端鋼絲繩出現斷絲斷股。六是施工人員施工時沒有采取有效的安全防護措施。 （四）人員傷亡及直接經濟損失情況 1.事故造成的人員傷亡情況 （1）鄧XX，死亡，男，漢族，50歲，身份證號碼：5129221973062XXXXX，戶籍地：廣元市利州區萬緣街道綠化村，施工班組負責人。 （2）周XX，死亡，男，漢族，61歲，身份證號碼：5108021962093XXXXX，戶籍地：廣元市利州區盤龍鎮石磨村社區8組47號，施工人員。 2.事故造成的直接經濟損失 事故造成直接經濟損失約200萬元，其中對死者家屬直接賠付190萬元，死者周XX醫療費用約4萬元，其他費用約6萬元。 （五）善后處理情況 事故共造成2人死亡，死者遺體均已火化。四川XX電梯有限公司與死者鄧XX家屬于2024年1月4日達成賠償協議，賠償金額96萬；與死者周XX家屬于2024年1月9日達成賠償協議，賠償金額94萬。事故善后工作已處理完畢，無社會輿情。 三、事故原因及事故性質認定 （一）事故原因 1.直接原因 事故調查組邀請市特檢所經過對現場的勘驗，經查看事發現場、查閱相關企業資料、結合相關人員的詢問筆錄等工作，對本次事故發生的直接原因分析如下： 在電梯拆除施工過程中，施工人員鄧XX、周XX2人安全意識淡薄，未按照使用規則佩戴安全繩等勞動防護用品；違規作業提前拆除限速器鋼絲繩和緩沖器，導致限速器-安全鉗系統聯動保護功能以及緩沖保護失效；將8根轎廂導軌堆放于電梯轎廂內、轎頂有大量鋼絲繩，造成轎廂總重過重引起卷揚機失效，導致施工人員鄧XX、周XX2人隨轎廂墜落至電梯井底部。 2.間接原因 電梯安裝公司未按規定配備專職或兼職的安全生產管理人員；將XX小區1期2單元電梯安裝、1期1單元電梯拆除安裝項目發包給鄧XX個人；進行危險作業時現場安全監管缺失，未及時發現并制止違章作業行為；未監督、教育電梯拆除作業人員鄧XX、周XX2人按照使用規則佩戴、使用安全繩等勞動防護用品；未采取技術、管理措施，及時發現并消除非電梯專業拆除人員作業等事故隱患；電梯安裝公司主要負責人未有效履行安全生產職責，未將安全生產責任制有效落實到鄧XX班組，導致鄧XX班組未對從業人員有效地開展安全教育培訓，未能保證從業人員具備必要的安全生產知識；未督促、檢查本單位安全生產工作，對非電梯專業拆除人員存在重大作業風險的電梯拆除作業失察；生產作業過程中對登高等環節風險管控不到位，危險作業現場安全監管不到位，導致事故發生，是事故發生的間接原因。 （二）事故性質和類別認定 經調查認定，該起事故是一起一般生產安全責任事故，事故類別為高墜。 四、調查發現的主要問題 （一）事故發生單位及相關單位 1.四川XX電梯有限公司，未按規定配備專職或兼職的安全生產管理人員；將XX小區1期2單元電梯安裝、1期1單元電梯拆除安裝項目發包給鄧XX個人；進行危險作業時現場安全監管缺失，未及時發現并制止違章作業行為；未監督、教育電梯拆除作業人員鄧XX、周XX2人按照使用規則佩戴、使用安全繩等勞動防護用品；未采取技術、管理措施，及時發現并消除非電梯專業拆除人員作業等事故隱患。 2.鄧XX班組，在電梯拆除施工過程中，施工人員鄧XX、周XX2人安全意識淡薄，未按照使用規則佩戴安全繩等勞動防護用品；違規作業提前拆除限速器鋼絲繩和緩沖器，導致限速器-安全鉗系統聯動保護功能以及緩沖保護失效；將8根轎廂導軌堆放于電梯轎廂內、轎頂有大量鋼絲繩，造成轎廂總重過重引起卷揚機失效。 3.四川XX物業服務有限公司，作為XX小區物業服務公司，開展小區日常安全巡查不到位，未及時發現小區電梯施工安全隱患，未督促做好施工現場的安全管理。 （二）有關監管部門 1.縣市場監管局，落實“三管三必須”和誰主管誰負責的要求不到位，未認真履行特種設備領域安全監管職責，開展安全生產百日攻堅行動不力，落實不嚴不細，雖有安排部署，但未督促、檢查各市場監管所安全生產百日攻堅行動工作落實情況，未按時收集匯總各市場監管所安全生產百日攻堅行動工作開展情況，對文昌市場監管所管理存在寬松，未指導督促文昌市場監管所開展特種設備領域有效的安全檢查。 2.縣住建局，落實“三管三必須”要求不到位，開展安全生產百日攻堅行動不力，對物業的監管不力，指導督促四川XX物業服務有限公司開展安全監管工作不力，未使其發現XX小區電梯施工現場存在的安全隱患，未督促做好施工現場的安全管理。 （三）地方黨委政府 文昌鎮，對轄區內紫陽社區特種設備領域安全檢查工作日常指導和督促不到位。沒有認真研判風險，安全生產檢查流于形式，對XX小區電梯施工隱患、日常排查整治檢查不到位，在多次檢查過程中，未組織對XX小區開展特種設備領域安全檢查，隱患督查檢查不到位，未及時發現XX電梯施工現場作業人員未按照使用規則佩戴、使用安全繩等安全隱患，未督促做好施工現場的安全管理。 五、事故責任認定及處理建議 （一）建議免于追究刑事責任人員 在電梯拆除施工過程中，施工人員鄧XX、周XX2人安全意識淡薄，未按照使用規則佩戴安全繩等勞動防護用品；違規作業提前拆除限速器鋼絲繩和緩沖器，導致限速器-安全鉗系統聯動保護功能以及緩沖保護失效；將8根轎廂導軌堆放于電梯轎廂內、轎頂有大量鋼絲繩，造成轎廂總重過重引起卷揚機失效，對事故的發生負重大責任，涉嫌重大責任事故罪，鑒于鄧XX、周XX在事故中死亡，建議免予追究其刑事責任。 （二）黨紀政務處理建議 1.縣有關責任單位 （1）文昌鎮，對轄區內紫陽社區特種設備領域安全檢查工作日常指導和督促不到位。沒有認真研判風險，安全生產檢查流于形式，對XX小區電梯施工隱患、日常排查整治檢查不到位，在多次檢查過程中，未組織對XX小區開展特種設備領域安全檢查，隱患督查檢查不到位，未及時發現XX小區電梯施工現場作業人員未按照使用規則佩戴、使用安全繩等安全隱患，未督促做好施工現場的安全管理，建議向縣委縣政府作深刻書面檢查，縣安委會對其主要領導及分管領導進行約談。 （2）縣市場監管局，落實“三管三必須”和誰主管誰負責的要求不到位，未認真履行特種設備領域安全監管職責，