2022年3月18日上午8時34分，某地一小區業主乘坐電梯從1樓前往19樓。電梯轎廂上行至15樓左右突發下墜，限速器-安全鉗動作但未能制停轎廂，最終轎廂蹲底，導致轎廂內該乘客腿部、腰部等處受傷。受傷乘客第一時間被送往醫院醫治，無生命危險。 一、事故發生經過及救援情況 （一） 事故發生過程 2022年3月18日上午8時34分，某地一小區5名乘客(3女2男)乘坐事故電梯下行到達1樓，電梯正常平層停靠、開門，轎廂內4名乘客隨后陸續走出轎廂，一名男性乘客林某某未出轎廂并按下19樓按鈕，繼續乘坐電梯前往19樓。電梯上行過程中，因對重側反繩輪一側軸承損壞，反繩輪開始傾斜。電梯上行到15樓左右，曳引鋼絲繩全部脫離對重側反繩輪及其連接裝置，電梯對重、轎廂失去曳引鋼絲繩牽引后分別下墜。轎廂在下墜過程中觸發限速器-安全鉗動作，阻滯轎廂下墜，但未能制停轎廂，轎廂以大于緩沖器設計的速度蹲底，造成林某某受傷。 （二） 應急救援情況 電梯轎廂下墜蹲底后，產生巨大聲響，小區業主聽到電梯異響后報告物業管理處，管理處電梯安全管理員張某立即趕赴現場，并通知電梯維保單位維保人員吳某。吳某趕到現場后，打開電梯廳門，發現轎廂蹲底、轎廂內林某某受傷。與此同時，小區項目經理陳某拔打120，120到達現場后，張某和吳某將受傷人員從轎廂內抬出，由120送往醫院進行醫治。 事故造成乘客林某某腰部、腿部等處骨折，直接經濟損失約76萬元。 二、事故原因及性質 （一）事故直接原因 （1）事故電梯對重反繩輪采用滾動軸承直接壓入MC尼龍材質輪孔的結構，由于孔與軸承公差配合的過盈量偏小和尼龍輪材料的拉伸彈性模量﹑線性熱膨脹系數性能指標偏離合理范圍的原因，電梯長期運行過程中，在載荷和熱效應的作用下軸承逐漸松動，軸承受力狀態不斷惡化，使軸向承載能力差的深溝球軸承嚴重損壞。事故發生時，滾動軸承嚴重損壞后出現短暫卡死或卡緊狀態﹐輪軸兩端定位擋板各有一顆固定螺栓承受輪軸傳遞的扭矩所產生的剪切力超過螺栓強度而斷裂,擋板失去輪軸的軸向定位功能。一側滾動軸承因嚴重損壞失去對反繩輪的支承作用后，反繩輪搖擺跳動，7根曳引鋼絲繩先后脫離反繩輪的繩槽。在脫槽曳引繩的擠壓下，失去軸向定位的里側繩輪支撐板嚴重變形，輪軸從里側支撐板向上脫出，曳引繩從此處脫離對重。 （2）事故電梯安全鉗因維護保養不當，動作不靈活，安全鉗動作卡阻，增大兩側安全鉗活動楔塊進入工作位置的阻力，導致限速器動作后左、右兩側安全鉗動作嚴重不同步，再加上該安全鉗在已經閑置多年且表面受到侵蝕的導軌上制動時的制動力偏小，導致安全鉗不能制停轎廂。轎廂以大于緩沖器允許的速度撞擊緩沖器，最終導致乘客受傷。 (二）事故間接原因 （1）電梯制造單位。制造單位在選用MC尼龍材質對重反繩輪時，對其安全性能的檢測和驗證不夠兗分，尼龍輪材料的拉伸模量、線性熱膨脹系數性能指標偏離合理范圍，實測的事故電梯MC尼龍材質對重反繩輪的輪孔與軸承尺寸配合過盈量偏小;設計選用的安全鉗在安裝多年后的導軌上制動力不足；未對電梯投入使用后的安全運行情況進行跟蹤調查和了解，在對重反繩輪廠家公示該結構型式產品適用范圍為2m/s及以下的情況下，未及時掌握相關信息，并對適用范圍以外的產品采取相應措施，未掌握湖邊御景小區多臺電梯的對重側反繩輪集中出現故障的情況。 （2）電梯維保單位。維保單位僅按照《電梯維護保養規則》列出的基本項目（內容）、未按照電梯制造單位的《電梯使用維護說明書》要求進行維保，未定期對事故電梯對重側反繩輪軸承擠加潤滑脂；未定期對安全鉗楔塊拉桿及活動部件進行清潔潤滑，楔塊動作不靈活，導致兩側安全鉗動作嚴重不同步，安全鉗未能制停轎廂。當多臺電梯對重側反繩輪集中出現故障后，雖向電梯使用單位報告并建議全部更換為金屬材質反繩輪，但在使用單位未采納后，未采取進一步措施，也未向屬地市場監管部門報告有關情況，導致事故隱患未及時消除。 （3）電梯使用單位。小區物業公司對小區24臺電梯9個月內出現10臺電梯對重側反繩輪故障的安全風險認識不足，未能及時對小區電梯進行全面檢查，查明異常原因，在維保單位提出更換小區全部電梯的對重側反繩輪的處理建議后，亦未能及時采取必要的措施消除事故隱患；未能提供電梯設計文件、安裝及維護保養說明等出廠隨機文件；公司特種設備安全管理負責人顏某、實際承擔電梯安全管理職責的工作人員張某未取得特種設備安全管理人員證；電梯日常檢查不規范，檢查記錄人員簽名存在代簽現象。 (三）事故性質 經調查認定，該事故是一起特種設備責任事故，為特種設備一般事故。 三、責任認定及處理建議 （一） 電梯制造單位在選用MC尼龍材質對重反繩輪時，對其安全性能的檢測和驗證不夠充分；所使用的尼龍材質材料性能偏離合理范圍，對重反繩輪孔與軸承配合過盈量不足；未對事故電梯的安全運行情況進行跟蹤調查、了解和提出改進建議。對事故發生負有主要責任，建議市場監督管理部門依據《特種設備安全法》第九十條的規定，對制造單位實施行政處罰。 （二） 電梯維保單位未嚴格按照《電梯維護保養規則》對事故電梯進行日常維護保養，未及時發現對重反繩輪軸承故障，未能保證安全鉗動作靈活，未向轄區市場監管部門報告嚴重事故隱患。對事故發生負有主要責任，建議市場監督管理部門依據《特種設備安全法》第九十條的規定，對維保單位實施行政處罰。 （三） 物業公司作為電梯使用單位，未及時更換存在事故隱患的電梯對重反繩輪，公司特種設備安全管理負責人、小區電梯安全管理人員未取得特種設備安全管理人員證，對電梯日常安全管理和檢查不到位。對事故發生負有次要責任，建議市場監督管理部門依據《特種設備安全法》第九十條的規定，對使用單位實施行政處罰。 四、事故預防和整改措施建議 （一） 電梯制造單位應對在用達不到安全性能要求的尼龍輪和安全鉗采取針對性措施，保證電梯安全性能，防止同類事故發生；嚴格對選用的零配件的安全性能進行檢驗和驗證，特別是加強委外制造尼龍反繩輪的管理﹐制定明確的驗收質量檢查要求，嚴密論證尼龍反繩輪的適用范圍；強化對委托安裝電梯的校驗調試和安裝自檢工作；加強對出廠電梯使用運行情況的跟蹤調查和了解，對電梯的維護保養單位或者使用單位在維護保養和安全運行方面存在的問題，提出改進建議，并提供必要的技術幫助。 （二） 電梯維保單位應深刻汲取事故教訓，嚴格遵守相關法律法規和安全技術規范規定﹐按照《電梯維護保養規則》列出的基本項目要求、《電梯使用維護說明書》規定和電梯使用特點，制定合理的維保計劃與方案；加強維保人員的培訓教育，強化維保過程管理；加強對重反繩輪軸承、限速器-安全鉗等關鍵部件的檢查、維護，提高電梯維保質量，保證電梯安全性能;發現事故隱患及時告知電梯使用單位，發現嚴重事故隱患，及時向轄區市場監督管理部門報告。 （三） 電梯使用單位物業公司應嚴格落實電梯使用安全主體責任，加強安全管理人員培訓教育，切實增強電梯安全防范意識，對維保單位報告的事故隱患，及時采取措施落實整改；落實特種設備安全崗位責任制，配齊持證特種設備安全管理人員，加強電梯日常檢查和隱患排查，并詳細真實記錄；強化電梯維保作業監督﹐督促維保單位嚴格按法律法規和安全技術規范要求實施電梯維護保養；加強電梯相關技術資料的接收和保管工作。 （四） 區市場監督管理局要加強對轄區電梯使用管理和維護保養的監督管理，加大現場監督檢查力度，督促電梯使用單位和維護保養單位切實落實安全主體責任,嚴格按照相關法律法規和安全技術規范規定，做好電梯日常使用管理和維護保養，強化對重反繩輪軸承和限速器-安全鉗等關鍵部件的檢查維護，及時更換損壞故障零部件，保證電梯安全性能。 （五） 區建設局要按照“三管三必須”原則，加強對轄區物業服務企業的監督管理﹐督促企業強化電梯使用安全主體責任意識，加強人員培訓教育，強化電梯日常檢查和對維護保養的監督，保障電梯安全運行。